型糖尿病患者健康管理服務規范第三版之歐陽體創編.pdf

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型糖尿病患者健康管理服務規范
2
時間::歐陽體
一、服務對象
轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服務內容
(一)篩查
對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康
教育,建議其每年至少測量1次空腹血糖,并接受醫務人員的
健康指導。
(二)隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者,每年提供4次免費空腹血糖檢
測,至少進行4次面對面隨訪。
(1)測量空腹血糖和血壓,并評估是否存在危急情況,如
出現血糖≥≤;收縮壓≥180mmHg
和/或舒張壓≥110mmHg;意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙
***味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹
痛、有深大呼吸、皮膚潮紅;持續性心動過速(心率超過100
次/分鐘);體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況,如
視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之
一,或存在不能處理的其他疾病時,須在處理后緊急轉診。對
于緊急轉診者,鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心
(站)應在2周內主動隨訪轉診情況。
(2)若不需緊急轉診,詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥
狀。
(3)測量體重,計算體質指數(BMI),檢查足背動脈搏
動。
(4)詢問患者疾病情況和生活方式,包括心腦血管疾病、
吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
(三)分類干預


(1)對血糖控制滿意(空腹血糖值<),無藥物
不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者,預約下
一次隨訪。
(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值
≥)或藥物不良反應的患者,結合其服藥依從情況進
行指導,必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖
藥物,2周時隨訪。
(3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應
難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者,建議
其轉診到上級醫院,2周內主動隨訪轉診情況。
(4)對所有的患者進行針對性的健康教育,與患者一起制
定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出
現哪些異常時應立即就診。
(四)健康體檢
對確診的2型糖尿病患者,每年進行1次較全面的健康體
檢,體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血
壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心
臟、肺部、腹部等常規體格檢查,并對口腔、視力、聽力和運
動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規
范》健康體檢表。
三、服務流程
四、服務要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責,應與門診服
務相結合,對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者,鄉鎮衛
生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)應主動與患者聯
系,保證管理的連續性。
(二)隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪
視等方式。
(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)
要通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型
糖尿病患者,掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。
(四)發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治
并發癥中的特色和作用,積極應用中醫藥方法開展2型糖尿病
患者健康管理服務。


(五)加強宣傳,告知服務內容,使更多的患者愿意接受
服務。
(六)每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔
案。
五、工作指標
(一)2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型
糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數
×100%。
(二)管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達
標人數/年內已管理的2型糖尿病患者人數×100%。
注:最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪
的血糖,若失訪則判斷為未達標,空腹血糖達標是指空腹血糖
<7mmol/L。
六、附件
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
附件
2型糖尿病患者隨訪服務記錄表
姓名:編號□□□-□□□□□
隨訪日期
隨訪方式1門診2家庭1門診2家庭1門診2家庭1門診2家庭
3電話□3電話□3電話□3電話□
1無癥狀□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□
2多飲
/□/□/□/□
3多食
4多尿其他其他其他其他
5視力模
癥糊
6感染
狀7手腳麻
木
8下肢浮
腫
9體重明
顯下降
血壓
(mmHg
)
體重////
(kg)
體體質指數////
征(kg/m2
)
1觸及正常1觸及正常1觸及正常1觸及正常
足背動脈□□□□
搏動2減弱(雙側2減弱(雙側2減弱(雙側2減弱(雙側
左側右側)左側右側)左側右側)左側右側)


3消失(雙側3消失(雙側3消失(雙側3消失(雙側
左側右側)左側右側)左側右側)左側右側)
其他
日吸煙量/支/支/支/支
日飲酒量/兩/兩/兩/兩
次/周分鐘次/周分鐘次/周分鐘次/周分鐘
/次/次/次/次
生運動
活次/周分鐘次/周分鐘次/周分鐘次/周分鐘
方/次/次/次/次
式主食(克/////
指天)
導1良好2一般良好一般1良好2一般1良好2一般
心理調整12
3差3差□3差3差
□□□
遵醫行為1良好2一般1良好2一般1良好2一般1良好2一般
3差□3差□3差□3差□
空腹血糖mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L
值
輔
助糖化血紅蛋糖化血紅蛋糖化血紅蛋糖化血紅蛋
檢其他檢查白%白%白%白%
查*檢查日期:月檢查日期:月檢查日期:月檢查日期:月
日日日日
服藥依從性1規律2間斷1規律2間斷1規律2間斷1規律2間斷
3不服藥□3不服藥□3不服藥□3不服藥□
藥物不良反1無2有1無2有1無2有1無2有
應
□□□□
低血糖反應1無2偶爾31無2偶爾31無2偶爾31無2偶爾3
頻繁□頻繁□頻繁□頻繁□
1控制滿意21控制滿意21控制滿意21控制滿意2
此次隨訪分控制不滿意控制不滿意控制不滿意控制不滿意
類3不良反應43不良反應43不良反應43不良反應4
并發癥□并發癥□并發癥□并發癥□
藥物名稱
1
用法用量每日每次每日每次每日每次每日每次
次次次次
藥物名稱
用2
藥每日每日每日每日
用法用量每次每次每次每次
情次次次次
況藥物名稱
3
每日每日每日每日
用法用量每次每次每次每次
次次次次
種類:種類:種類:種類:
胰島素
用法和用量:用法和用量:用法和用量:用法和用量:
原因
轉
診機構及科
別
下次隨訪日
期


隨訪醫生簽
名
填表說明:
。
每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪,在隨訪日期處寫明
失訪原因;若死亡,寫明死亡日期和死亡原因。
:體質指數(BMI)=體重(kg)/身高的平方
(m2),體重和體質指數斜線前填寫目前情況,斜線后填寫下
次隨訪時應調整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者,要求
每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重;正常體重人群可每
年測量一次體重及體質指數。如有其他陽性體征,請填寫在“其
他”一欄。
:在詢問患者生活方式時,同時對患者進
行生活方式指導,與患者共同制定下次隨訪目標。
日吸煙量:斜線前填寫目前吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫
出每天的吸煙量“××支”,斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙
量“××支”。
日飲酒量:斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”,飲酒者寫
出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”,斜線后填寫飲酒者下次隨
訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。(啤酒/10=白酒量,紅酒/4=
白酒量,黃酒/5=白酒量)。
運:填寫每動周幾次,每次多少分鐘。即“××次/周,××分鐘
/次”。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時應達到的
目標。
主食:根據患者的實際情況估算主食(米飯、面食、餅干
等淀粉類食物)的攝入量。為每天各餐的合計量。
心理調整:根據醫生印象選擇對應的選項。
遵醫行為:指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。
:為患者進行空腹血糖檢查,記錄檢查結
果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過
糖化血紅蛋白(控制目標為7%,隨著年齡的增長標準可適當放
寬)或其他輔助檢查,應如實記錄。
:“規律”為按醫囑服藥,“間斷”為未按醫囑
服藥,頻次或數量不足,“不服藥”即為醫生開了處方,但患者
未使用此藥。
:如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物
不良反應,具體描述哪種藥物,何種不良反應。
:根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的
低血糖反應情況。
:根據此次隨訪時的分類結果,由責任醫
生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字?！翱刂?br/>

滿意”是指血糖控制滿意,無其他異常、“控制不滿意”是指血糖
控制不滿意,無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反
應、“并發癥”是指出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患
者同時并存幾種情況,填寫最嚴重的一種情況,同時結合上次
隨訪情況確定患者下次隨訪時間,并告知患者。
:根據患者整體情況,為患者開具處方,并填
寫在表格中,寫明用法、用量。同時記錄其他醫療衛生機構為
其開具的處方藥。
:如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別,
如××市人民醫院內分泌科,并在原因一欄寫明轉診原因。
:根據患者此次隨訪分類,確定下次隨訪
日期,并告知患者。
:隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫生簽署
其姓名。
時間::歐陽體